Olaylar, normal operasyonlardan sapan ve bir kuruluşta zarara, hasara veya aksamaya neden olma potansiyeline sahip beklenmedik olay, durum veya oluşumları ifade eder. Olaylar, kazalar, yaralanmalar, ramak kala olaylar, ekipman arızaları, çevre sorunları, güvenlik ihlalleri veya bireylerin veya kuruluşun kendisinin refahını etkileyen diğer planlanmamış durumlar dahil olmak üzere çok çeşitli olayları kapsayabilir.
Olay Raporlamanın Önemi
Olay raporlama, güvenli ve sağlıklı bir çalışma ortamının sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Olay raporlamanın önemi birkaç önemli nokta aracılığıyla vurgulanabilir:
- Riskin Azaltılması: Olayların raporlanması, kuruluşların potansiyel riskleri tespit etmesine ve bunları azaltmak için düzeltici önlemler almasına olanak tanıyarak gelecekteki olayların olasılığını azaltır.
- Sürekli İyileştirme: Olay raporlarını analiz ederek kuruluşlar geçmiş olaylardan öğrenebilir, önleyici tedbirleri uygulayabilir ve güvenlik protokollerini ve prosedürlerini sürekli olarak geliştirebilir.
- Yasal ve Mevzuata Uygunluk: Olay raporlaması genellikle yasal bir gerekliliktir ve kuruluşların düzenleyici standartlara uyması gerekir. Olayların bildirilmemesi yasal sonuçlara ve düzenleyici cezalara yol açabilir.
- Çalışan Sağlığı: Olayların zamanında raporlanması, etkilenen kişilere gerekli tıbbi müdahalenin ve desteğin derhal sağlanmasını sağlayarak çalışanların sağlığına katkıda bulunur.
- Kurumsal İtibar: Olay raporlama taahhüdü, bir kuruluşun güvenliğe olan bağlılığını yansıtır ve bu da çalışanlar, müşteriler ve paydaşlar arasındaki itibarını artırabilir.
Soruşturma Sürecine Genel Bakış
Olay araştırması, bir olayın nedenlerini ve katkıda bulunan faktörleri anlamak için tasarlanmış sistematik bir süreçtir. Soruşturma süreci genellikle aşağıdaki temel adımları içerir:
- Acil Müdahale: Bir olay meydana geldikten sonra, bireylerin güvenliğini sağlamak ve olası tehlikeleri kontrol altına almak için derhal müdahale edilmelidir. Bu, ilk yardımın sağlanmasını, olay yerinin güvenliğinin sağlanmasını veya etkilenen alanların izole edilmesini içerebilir.
- Raporlama: Olay, standartlaştırılmış bir raporlama sistemi kullanılarak resmi olarak rapor edilir. Bu rapor tarih, saat, yer, olaya karışan kişiler ve olayın açıklaması gibi önemli ayrıntıları içerir.
- Soruşturma Ekibi Oluşturulması: Olayı araştırmak için bir ekip oluşturulur. Bu ekipte güvenlik konusunda uzman, ilgili teknik alanlarda uzman ve olaya doğrudan dahil olmayan kişiler bulunabilir.
- Bilgi Toplama: Soruşturma ekibi, tanıklarla görüşerek, olay yerini inceleyerek, belgeleri inceleyerek ve ilgili verileri analiz ederek bilgi toplar. Amaç, olaya yol açan olayların sırasını ortaya çıkarmaktır.
- Kök Neden Analizi: Soruşturma ekibi, “5 Neden” veya “Kılçık” diyagramı gibi yöntemleri kullanarak olayın kök nedenlerini tespit ediyor. Bu, altta yatan sorunları ortaya çıkarmak için acil nedenlerin ötesinde araştırma yapmayı içerir.
- Öneriler ve Düzeltici Eylemler: Ekip, bulgulara dayanarak temel nedenleri ele almak ve gelecekte benzer olayları önlemek için öneriler geliştirir ve düzeltici eylemler önerir.
- Belgeleme: Soruşturma sürecini, bulguları ve önerileri belgeleyen ayrıntılı bir rapor derlenir. Bu belgeleme, kurumsal öğrenme ve mevzuata uygunluk açısından çok önemlidir.
- Düzeltici Faaliyetlerin Uygulanması: Kuruluş, benzer olayların tekrarını önlemek için önerilen düzeltici faaliyetleri uygular.
- İnceleme ve Kapatma: Olay soruşturma süreci, etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla gözden geçirilir ve düzeltici eylemler başarıyla uygulandıktan sonra vaka kapatılır.